তারিখ: [তারিখ]
বরাবর
[যাঁকে লিখছেন বা তাঁর পদ]
[প্রতিষ্ঠানের নাম]

বিষয়: ছুটির জন্য আবেদন।

জনাব/জনাবা,
আমি [আপনার পূর্ণ নাম], [আপনার পদ, শ্রেণি বা পরিচিতি]। [আপনার আসল কারণ] কারণে [শুরুর তারিখ] থেকে [শেষ তারিখ] পর্যন্ত ছুটি প্রয়োজন।

এই সময়ের কাজ বা পড়ার ব্যবস্থা: [কাজ বুঝিয়ে দেওয়ার তথ্য]। অনুগ্রহ করে উল্লিখিত সময়ের ছুটি অনুমোদন করার অনুরোধ করছি।

ধন্যবাদসহ,
[আপনার পূর্ণ নাম]
[যোগাযোগের তথ্য, দরকার হলে]